Inscripción Campamentos

DNI del alumno (requerido)

Apellido del alumno (requerido)

Nombres del alumno (requerido)

Edad (sólo en número) (requerido)

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Asistencia médica

Número de afiliado

Domicilio

Localidad

Código Postal

Teléfono

E-Mail (requerido)

Nombre y Apellido del padre

Celular del padre

DNI del padre (requerido)

Nombre y Apellido de la madre

Celular de la madre

DNI de la madre(requerido)

De ser necesario su traslado, hacerlo a la clínica u hospital

Grupo sanguíneo

¿Tuvo o tiene Epilepsia?

¿Tuvo o tiene Diabetes?

¿Tuvo o tiene Afecciones Osteo-articulares?

¿Padece de SIDA?

¿Tuvo o tiene Asma?

¿Tuvo o tiene Desmayos?

¿Tuvo o tiene Afecciones crónicas de oído?

¿Tuvo o tiene Afecciones crónicas de naríz?

¿Tuvo o tiene Afecciones crónicas de ojos?

¿Tuvo o tiene Afecciones crónicas de pulmones?

¿Tuvo o tiene Cardiopatías?

Es alérgico a:

¿Otras enfermedades que padezca?

¿Sigue algún tratamiento?

¿Cumple con el calendario de vacunación?

Colegio al que concurre

¿Sala o Grado finalizado?

¿En qué forma tomó conocimiento de nuestra organización?

¿Autorizo a la coordinación, en caso de accidente, a brindarle los primeros auxilios?

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