Inscripción Colonia de Vacaciones

DNI del alumno (requerido)

Apellido del alumno (requerido)

Nombres del alumno (requerido)

Edad (sólo en número) (requerido)

Sala o grado finalizado

Fecha de Nacimiento

Asistencia médica

Número de afiliado

Domicilio

Localidad

Código Postal

Teléfono

E-Mail (requerido)

Nombre y Apellido del padre

Celular del padre

DNI del padre (requerido)

Nombre y Apellido de la madre

Celular de la madre

DNI de la madre(requerido)

De ser necesario su traslado, hacerlo a la clínica u hospital

¿Tuvo o tiene Epilepsia?

¿Tuvo o tiene Diabetes?

¿Tuvo o tiene Afecciones Osteo-articulares?

¿Padece de SIDA?

¿Tuvo o tiene Asma?

¿Tuvo o tiene Desmayos?

¿Tuvo o tiene Afecciones crónicas de oído?

¿Tuvo o tiene Afecciones crónicas de naríz?

¿Tuvo o tiene Afecciones crónicas de ojos?

¿Tuvo o tiene Afecciones crónicas de pulmones?

¿Tuvo o tiene Cardiopatías?

Es alérgico a:

¿Otras enfermedades que padezca?

Colegio al que concurre

¿En qué forma tomó conocimiento de nuestra organización?

Otras personas autorizadas a retirar al niño de la colonia (especificar vínculo)

Período de asistencia: Desde

Período de asistencia: Hasta

Turno

¿Utilizará la merienda de la colonia? (alfajor y gaseosa de primera marca / helado)

Si concurre Turno Completo, utilizará

¿Autorizo a la coordinación, en caso de accidente, a brindarle los primeros auxilios?

Si conoce a amigos de su misma edad que concurrirán a la colonia, menciónelos

Observaciones

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